«داروهای ضدانعقاد»
این داروها جلوی انعقادخون را میگیرند ولی نه بگونه ای که کاملأ مسیر انعقادخون مختل شود زیرا این عمل مشکلات زیادی ایجادمیکند مثل بیماری هموفیلی.
کسانیکه داروی ضدانعقاد میخورند مشکل انعقادخون ندارند بلکه دچار بیماریهای زمینه ای اند یا اتفاقاتی درمسیر جریان خون آنها افتاده است که عبارتند از:
1-حمله قلبی مکرر: سکته و MI: تنگی عروق کرونر باعث افزایش برخورد پلاکتها وسلولهای خونی و ایجاد لخته میشود و جلوی عبورخون را میگیرد.
2-سکته مغزی: اگر لخته خون به عروق بسیارحیاتی برود و انها را مسدود کند مثل رگهای بسیار باریک مغزی، باعث سکته مغزی میشود.
3-آمبولی ریوی: ورود لخته به عروق ریه باعث کاهش تنفس و آمبولی (ورود توده خارجی به جریان خون بافتهای بدن) وگاهی ازبین رفتن بافت ریه می شود.
4-تعویض دریچه: افرادی که مشکل تنگی و گشادی دریچه( بویژه میترال) رادارند مجبور به تعویض دریچه میشوند و چون دریچه جدید مانند جسم خارجی وارد مسیر جریان خون میشود احتمال ایجاد لخته را افزایش میدهد.
5-گذاشتن ضربان ساز(pace maker): گذاشتن ضربانساز (درافرادیکه آریتمی هایشان به درمانهای روتین جواب نداده) باعث افزایش احتمال لخته میشود.
6-ترومبوز وریدعمقی(DVT):درافراد مستعد تشکیل لخته(در وریدهای عمقی بویژه پا)لخته باعث گرفتگی رگ میشود چون گردش خون درآن ناحیه مختل میشود.
7-فیبریلاسیون دهلیزی یا بطنی: درافراد با این نوع آریتمی، جریان خون درقلب متوقف و لخته میشود که باید بعد از درمان داروی ضدانعقاد مصرف کنند.
ü حتی مصرف داروهای ضدانعقاد نیازمند برقراری تعادل است زیرا یکی از عوارض آنها بالا رفتن ریسک خونریزی است .
مسیر انعقادخون: الف- وازواسپاسم رگ ب- تجمع پلاکت ها ج- تشکیل فیبرین
الف- اولین کاربدن دربرابر خونریزی، وازواسپاسم یا تنگی رگ است که باعث جلوگیری از خروج بیشتر خون شده و احتمال برهمکنش پلاکت ها افزایش می یابد.
در این رابطه سروتونین باعث انقباض رگ ها میشود.
ب- دومین کار تجمع پلاکت هاست که یکی از مهمترین فاکتورهای دخیل درآن، ماده ای بنام ترومبوکسانA2 است. وقتی فسفولیپیدهای غشا آسیب می بینند ترومبوکسان A2 آزاد میشود که درواقع سیگنالی است برای پلاکت ها که درمحل آسیب، تجمع کنند. پلاکت ها در سطح خود گیرنده ADP دارندکه مثل قفل و کلید بهم لینک میشوند و باعث چسبیدن پلاکت ها بهم و و تشکیل توده پلاکتی می شود.
· 2راه برای جلوگیری از مسیر انعقاد خون:
1-جلوگیری ازترشح یا مهار ترومبوکسانA2:آسپرین(سالیسیلیک اسید-ASA) بامهار ترومبوکسان مانع ازتجمع پلاکتی میشود(دوز 80 و 100 و گاهی 325 mg)
2-جلوگیری مستقیم از تجمع پلاکتی: داروی Clopidogrel (plavix - Osvix) با مهار ADP درسطح پلاکت مانع از تجمع پلاکتی میشود.
پلاکت ها به تنهایی نمیتوانند شبکه انعقادی محکمی ایجاد کنند. شبکه پلاکتی زمانی محکم میشود که رشته های نامحلول فیبرین روی این شبکه قرار بگیرند.
ج- تشکیل فیبرین: تمام فاکتورهای انعقادی بدن که توسط کبد سنتز میشوند در2 مسیرداخلی و خارجی نهایتأ باعث فعال شدن فیبرین میشوند.
· فرق مسیر داخلی و خارجی: فاکتورهایی که درمسیر داخلی نقش دارند از قبل در کبد سنتز شده اند و بصورت ذخیره وجود دارند اما در مسیر خارجی باید یک محرک ( مثل صدمات جدار عروق) فسفولیپید غشا را تحریک کند که باعث آزادسازی فاکتور معروف این مسیر(فاکتور7) شود.
فیبرین به همراه گلبول های قرمز و پلاکت ها شبکه مستحکم انعقادی ایجاد می کنند.
قوی ترین داروهای ضدانعقاد آنهایی اند که در مسیر فیبرین دخالت میکنند و مانع تشکیل فیبرین میشوند. این داروها در2دسته خوراکی و تزریقی وجود دارند:
معروفترین داروی خوراکی: وارفارین معروفترین داروی تزریقی( ضد انعقاد وریدی) : هپارین
مهم ترین عارضه جانبی تمام داروهای ضد انعقاد ( چه آنها که درمسیر پلاکت دخالت میکنند چه آنها که درمسیر فیبرین) خونریزی است. اگر این داروها بیش از حد مجاز استفاده شوند یا فرد تداخلی داشته و متوجه نشود قطعأ یکی از عوارض و سمیت و اوردوز آن، خونریزی است و فرد نهایتأ از خونریزی می میرد.
وارفارین: قویترین داروی ضدانعقاد و قویترین دارو درمسیر مهارفیبرین- مانع فعالیت ویتامینK در تبدیل پروترومبین به ترومبین میشود.
*عکس این قضیه هم صادق است یعنی میتوان با تجویز ویتامینK مانع فعالیت وارفارین شد یا اگرتغذیه سرشار از ویتامینK مانند سبزیجات، کلم بروکلی، اسفناج، سیر و... داشته باشیم اثر وارفارین کاملأ از بین می رود.
1-وارفارین خون را رقیق نمیکند، لخته های تشکیل شده راهم حل نمیکند، بلکه فرآیند لخته شدن را کندمیکند ومانع تشکیل لخته میشود بعبارتی کمک میکند که خون راحت تر در بدن گردش پیدا کند.
2-وارفارین اولین بار درگیاه شبدر شیرین فاسدشده کشف شد. گوسفندانی که این شبدر را خوردند دچار مشکلات خونریزی شدند.
3-وارفارین از خانواده کومارین استخراج شده – کومارین ترکیبی از خانواده مواد فنلی رایج در گیاهان است.
4-وارفارین معمولأ درتمام افرادی که کاندید مصرف ضدانعقاد هستند مصرف میشود ولی صلاحدید پزشک دراین زمینه مهم است.
5-تنها داروی خوراکی است که دربازار دارو مجود است بهمین دلیل کاربرد زیادی دارد.
6-افراد مصرف کننده وارفارین درزمانهای مشخصی آزمایش میدهند تا تعیین شود وارفارین بدنشان در چه محدوده ای قرار دارد. بهترین فاکتور برای سنجش روند و مدت زمان انعقادخون، فاکتور آزمایشگاهی PT است.
*PT مخفف پروترومبین تایم است. با PT مدت زمانی که طول میکشد تا لخته تشکیل شود را محاسبه میکنند.در روش مرسوم اندازه گیری PT، بعد از گرفتن 2-3 سی سی خون از فرد، ماده ی معرف به خون می افزایند که باعث شروع تشکیل لخته میشود و نتیجه PT، مدت زمانی ست که خون فرد لخته میشود.
متاسفانه چون معرف های مختلف توسط آزمایشگاه ها استفاده میشود نتیجه PT درآزمایشگاه ها فرق خواهد کرد. بهمین دلیل از واحد اندازه گیری INR کمک میگیرند.( در INR، PT فردی که دارو مصرف میکند بر PT استاندارد تقسیم میشود) بنابراین INR اندازه گرفته شده در آزمایشگاه های مختلف یکسان خواهد بود.
PT فردی که وارفارین میخورد قطعأ بیشتر از PT استاندارد است.پس نتیجه INR بیش از عدد1 خواهد بود. محدوده روتین INR 2.5 تا 3.5 است.ولی بازهم محدوده معمول آن توسط پزشک شخصی هرفرد قابل تعیین است.
اثر ضدانعقادی وارفارین 2-7 روز پس از شروع مصرف مشاهده میشود. باشروع مصرف، فرد مرتبآ و روزانه چک میشود تا زمانیکه INR 2بار پشت سرهم در محدوده درمانی مطلوب واقع شود. آنگاه اندازه گیری INR بیمار به 2-3 بار درهفته بمدت 1-2 هفته انجام میشود. پس از 2 هفته تواتر،انجام آزمایش INR کمتر میشود. وقتی INR بیمار به حد ثابتی رسید میتوان در فواصل زمانی 4 هفته ای INR را چک کرد.
7-وارفارین TI بسیار پایینی دارد و با کمترین خطا در غلظت دارویی میتواند وارد فاز سمیت شود. علائم افزایش دوز:
خونریزی که بصورت خودبخود بند نیاید – خونریزی از بینی که بیش از 10 دقیقه طول بکشد یا خونریزی های منظم از بینی – خونریزی لثه – ادرار قرمز یا قهوه ای تیره – مدفوع تیره – خونریزی های شدید در دوره های قاعدگی خانم ها
8-مصرف وارفارین در دوران حاملگی میتواند باعث سقط جنین یا افزایش خطر خونریزی درمادر و جنین شود. خطر سقط جنین در 12 هفته اول بارداری بیشتراز سایر زمانهاست. پس خیلی مهم است که خانمی که وارفارین مصرف میکند باردار نشود.
ü اگر خانمی باردار شود، باید فورأ به کلینیک وارفارین اطلاع دهد و هیچ اقدام خودسرانه مثل قطع مصرف وارفارین انجام ندهد. پزشک ممکن است با توجه به نوع بیماری فرد، بجای مصرف وارفارین، تزریق هپارین را تجویز کند ولی درهر بیماری نمیتوان از هپارین تزریقی استفاده کرد. پس درصورت قصد بارداری با پزشک باید مشورت کرد.
9-وارفارین با داروهای ضدانعقاد دیگر ریسک خونریزی را بیشتر افزایش میدهد و با بعضی گیاهان رقیق کننده ی خون تداخل ایجادمیکند( سیر،چای سبز، ژنیکو، کلم بروکلی، اسفناج و...)
10- سیگار و وارفارین: سیگار علاوه بر افزایش احتمال تشکیل لخته و تأثیر بر INR، باعث افزایش متابولیسم وارفارین و افزایش سرعت دفع آن از بدن میشود.
*بامصرف سیگار، ریه های فرد دچار آسیب شده و نمیتوانند اکسیژن رسانی به خون را بخوبی انجام دهند. پس اکسیژن کمتری به سلولهای بدن میرسد.سلولها به مغزاستخوان پیام میدهند که دچار کمبود اکسیژن اند و مغزاستخوان با افزایش ساخت گلبولهای قرمز(مسئول انتقال اکسیژن به سلولها) پاسخ میدهد. هرچه مصرف سیگار بیشترباشد، گلبول قرمز بیشتری ساخته شده و این حجم ازگلبولها درخون باعث کاهش جریان خون دربدن و افزایش احتمال تشکیل لخته دربدن میشوند.
11-فعالیت بدنی و وارفارین: ورزش در افراد مصرف کننده وارفارین بدلیل احتمال خونریزی شرایط ویژه ای دارد:
1) از انجام ورزشهای سنگین مانند فوتبال، وزنه برداری، هنرهای رزمی، کیک بوکسینگ پرهیز شود.
2) ورزشهایی که درآنها برخورد باسایر افراد وجود ندارد و سبک هستند مانعی ندارند( دویدن، پیاده روی، تنیس و بدمینتون).
3) هنگام ورزش باید ازپوشش های محافظتی مانند زانوبند،جوراب،کفش و کلاه ایمنی استفاده شود.
پس نیازی به محدود کردن فعالیت های روزانه سبک نیست و بیمار میتواند یک زندگی طبیعی داشته باشد فقط باید از انجام فعالیت سنگین خودداری کند.
هپارین: از داروهای ضدانعقاد وریدی و یک ترکیب قندی بسیاربزرگ( گلیکوز آمینوگلیکان) است که بخاطر وزن مولکولی بسیاربالا نیمه عمر مشخصی ندارد.
1-عارضه هیت( HITT-ترومبوسیتوپنی):بامصرف هپارین واکنشهای خودایمنی دربدن علیه پلاکتهارخ داده وسلولهای ایمنی فردعلیه پلاکتها آنتی بادی تولید میکنند.
2-مکانیسم اثر: هپارین ماده ای بنام آنتی ترومبین را دربدن فعال میکند که مانع فعال شدن ترومبین میشود. هپارین بیشترمسیر داخلی را مهار میکند.
3-هپارین بدلیل بزرگی ترکیب، به مولکول کوچکتری بنام انوکساپرین( سلکسان- مهارکننده فاکتور10) تبدیل میشود که ازنظر قدرت اثر از هپارین ضعیفتر است.
*تزریق هپارین هم زیرجلدی و هم انفوزیون است ولی برای سلکسان فقط تزریق زیرجلدی انجام میشود.
*درمورد هپارین پادزهری ( آنتی دوت) به نام پروتامین سولفات وجود دارد ولی برای سلکسان این پادزهر وجود ندارد.
داروهای ترومبولیتیک: داروهای قبلی فقط میتوانند از تشکیل یا بزرگترشدن لخته جلوگیری کنند. برای نابودی و هضم لخته(مثلأ درDVT) از داروهای ترومبولیتیک ( گاهأ فیبرینولیتیک نامیده میشوند) استفاده میشود.
ü در بدن یک ماده طبیعی بنام پلاسمینوژن وجود دارد که به پلاسمین تبدیل میشود. پلاسمین باعث هضم کامل فیبرین میشود و مسیر جریان خون را باز میکند.
معروف ترین داروی این خانواده: استرپتوکیناز ( استیکا ) – سایر داروهای این خانواده: رتپلاز (Reteplase) و آلتپلاز (Alteplase)
